광범위성 발달장애(Pervasive Developmental Disorders)

-DSM-Ⅳ) 자폐성 장애, 레트 장애, 소아기 붕괴성 장애, 아스퍼거 장애, 기타 광범위성 발달장애

자폐성 장애(Autistic Disorder)

전반적 혹은 광범위성 발달장애(pervasive developmental disorders)의 한 종류로 흔히 정신지체에 수반. 자폐증은 인생 초기에 발달되며 사회적 상호작용, 의사소통, 일상적 행동유형에서 중요한 장애를 갖는 것이 특징.

역사적 개관 : 자폐증 아동과 청소년은 현재까지도 항상 상당한 주의를 끌어왔는데 이는 자폐증 아동과 청소년의 수수께끼 같은 행동뿐 아니라 이 장애가 어떻게 인간에게 생길 수 있는가에 대한 근본적 의문 때문.  최초의 자폐아는, 독일 정신과 의사인 니센(Nissen, 2003)의 저서에 의하면, 뤼백의 소년으로 알려진 천재 크리스티안 하이네켄(Christian Heineken, 1721 - 1725). 하이네켄은 비록 4세에 죽었지만 살아 있는 동안 대단한 기억력 때문에 그 당시 사람들에게 깊은 인상을 심어줌. 그의 가정교사였던 쇠나이히(Schoneich, 1779)의 보고에 의하면 이 소년은 신약과 구약성서의 모든 역사이야기를 다 알았으며, 아시리아, 페르시아, 그리스, 로마 및 기타 유럽 국가들의 왕조의 순서를 외웠으며, 덴마크어, 라틴어, 프랑스어로 유창하게 대화. 이 소년은 죽을 때까지 유모에 의해 양육되었는데 살아있는 동안에 딱딱한 음식은 먹지 않음. 이 소년은 끊임없이 씻겨 달라고 요구했으며, 새 옷만을 고집. 회고적으로 추론하면 이 소년은 아스퍼거 자폐증 또는 고기능 자폐증(high functioning autism)으로 진단.

자폐증(Autism)이라는 용어 : 1911년 브로일러(Bleuler)가 정신분열증의 특징적 증후로서 4A를 기술하는 데에서 유래되어 오늘날까지 사용. 1940년대 미국의 캐너(Leo Kanner, 1943)와 오스트리아의 아스퍼거(Hans Asperger, 1944)가 각각 독립적으로 자폐증의 사례들에 대해서 행동특징을 기술한 책을 출판. 자폐증이란 장애가 독립된 장애로 된 것은 이 두 사람의 연구에 기인.

캐너는 '극단적인 자폐적 고립'이라고 그가 명명한 11명의 사례들의 증후를 기술한 데 비해서, 아스퍼거는 '자폐적 정신병질(autistic psychopathy)'이라고 명명한 4명의 사례를 보고. 자폐증이란 용어는 라틴어로 자기라는 'auto'에서 유래된 것이며 자폐증을 가진 아동은 '자기주의(selfism)'를 앓는다고 함. 이 아동들은 자기 혼자만이 있는 세계에서 거의 전적으로 혼자 살아가는 것 같이 보임. 캐너는 자폐증 아동 부모들의 묘사에 따라서 아동들이 혼자 있을 때는 마치 조가비 속에서 살고 있는 것 같이 주위에 아무도 없는 듯 행동한다고 보고.

자폐증 증후를 요약하면:

사람과 접촉을 꺼리는 대인관계 형성 장애

말을 하지 않거나(함묵증), 반향음(echolalia, 대답을 못하고 상대가 한 말을 그대로 따라 하는 증세)을 내는 등의 언어장애

변화에 대한 저항

동일한 행동을 반복하는 경향(챗머리 흔들기)

자기입술을 뜯어먹거나 머리를 벽에 마구 부딪히는 등의 자해 행동(드물게 나타남)

캐너는 자폐증의 생물학적 원인을 강조하다가 후에 이보다는 심리적 가족 요인을 좀 더 강조. 1954년에 캐너는 자폐증 아동들을 관찰하고 이들의 자폐적 증후들은 아동의 지적 부모, 특히 어머니들의 냉정하고 때로는 거부적 성격의 결과일 것이라고 추론. 이러한 심리적 관점은 오늘날 수용되지 않음.

아스퍼거는 자폐적 정신병질(오늘날 자폐증)이 출생 후 2년부터 존재하며, 환경과의 관계를 형성하는 능력에 장애가 있는 것으로 생각. 캐너와는 달리 아스퍼거는 자폐적 아동들은 학교에 들어갈 때까지 상당한 언어능력을 발달시키고 성인과 같이 현학적으로 말을 할 수 있다고 보고. 아스퍼거에 의하면, 이 아동들은 어휘력과 문법능력이 좋은데도 불구하고 대화기술이 손상되어 있고, 말소리의 크기, 흐름이 이상. 또 이 아동들은 기발한 사고를 하며 한 가지 관심사에 지나치게 몰두하는 경향이 있어서 어떤 아동은 전체 인지능력이 정신지체 수준이지만 특별한 관심분야에는 상당한 지식. 예컨대, 튀빙겐 대학병원에 입원한 사례 가운데서 정신지체아 수준인 한 자폐아는 종(鐘)에 대해서는 해박한 지식. 자폐증에 대한 캐너와 아스퍼거의 관점의 차이 때문에 오늘날은 자폐증과 아스퍼거 장애를 분리해서 다룸.

증후 및 진단 : 자폐증은 3세 이전에 시작되는 전반적 발달장애. 이 장애는 사회적 상호작용, 의사소통의 심한 장애,  반복적이며 상동적인 행동유형이 특징. 대부분의 자폐아는 경증 정신지체.

〈자폐증(DSM- Ⅳ -TR의 진단준거〉

A. (1), (2)와 (3)에서 모두 여섯 개 이상이고, (1)에서 적어도 두 가지, (2)와 (3)에서 각각 한 가지 이상일 때

(1) 사회적 상호작용의 질적 손상으로, 다음 중 적어도 두 가지 이상이 나타날 때

(a) 사회적 상호작용을 조절하기 위한 눈 맞춤, 얼굴 표정, 신체 자세와 몸짓 사용의 뚜렷한 손상

(b) 발달수준에 적합한 또래 관계를 발달시키지 못하는 것

(c) 자발적으로 다른 사람과 즐거움, 관심, 또는 성취를 공유하고자 시도하지 않는 것(관심대상을 보여주거나 가져가거나 또는 지적하지 않는 것)

(d) 사회적 또는 정서적 상호성 결여

(2) 의사소통의 질적 손상으로 다음 중 적어도 한 가지 이상이 나타날 때

(a) 구어의 발달지체 또는 완전한 결손(몸짓이나 동작과 같은 대체적 의사소통 수단이 수반되지 않음).

(b) 말을 적절하게 하는 사람의 경우, 다른 사람과 대화를 시작하고 지속시키는 능력 의 현저한 손상

(c) 언어 또는 특이한 언어를 상동적으로 그리고 반복적으로 사용하는 것

(d) 발달 수준에 적합한 다양하고 자발적인 가장놀이 또는 사회적 모방놀이의 결손

(3) 제한적이고 반복적이며, 상동적인 행동관심 활동으로 다음 중 적어도 한 가지 이상 나타날 때

(a) 강도나 초점에 있어서 비정상적인 한 가지 또는 그 이상의 상동적이고 제한된 관심에 몰두

(b) 특이하고 비효율적인 틀에 박힌 일이나 의식에 대해 매우 고집스럽게 집착함

(c) 상동적이고 반복적인 동작성 매너리즘(손 또는 손가락으로 딱딱 치기, 비틀기 또는 복잡한 몸 전체 운동)

(d) 대상의 일부분에 대한 지속적인 관심

B. 3세 이전에 다음과 같은 분야 가운데 적어도 한 개 이상에서 나타나는 기능의 지체 또는 비정상적 기능

(1) 사회적 상호작용

(2) 사회적 의사소통을 위한 언어의 사용

(3) 상징적 또는 상상적 놀이

C. 장애가 레트장애와 아동기 붕괴성 장애로는 설명될 수 없는 경우

출처: APA, DSM- Ⅳ -TR. 2000.

자폐증은 하나의 주된 결함이 아니라 사회적 ·정서적 · 언어적 · 인지적 발달에 결함

1. 사회적 상호작용의 질적 결함 : 자폐증 아동은 사회적 상호작용에 참여하는 능력이 심각하게 제한.  전형적으로, 자폐증 아동들은 음식을 먹거나 장난감을 손에 넣으려는 목적을 제외하고는 다른 사람들과 접촉을 시도하지 않음. 사람이 있다는 것은 물건으로서만 존재하는 것처럼 여김. 자폐아동의 특징인 일방성 때문에 시간이 지나면서 다른 사람과의 상호교환에 기초한 사회적 관계를 발달시키고 유지하는 능력이 제한적. 따라서 대부분 자폐증 아동은 사회적 유능성의 성장에 필요한 기초가 결여.

최근 연구들은 자폐아동이 친숙한 사람과 낯선 사람을 구별할 수 없다고 생각해 왔던 것과는 달리, 다른 정신지체아나 정상아들만큼 어머니와는 안전한 유대감을 발달시킨다고 보고. 이러한 연구결과를 종합하면 자폐증은 애착을 형성하는 일반적 능력이 손상된 것이 아니라, 사회적 정보를 이해하고 사회적 정보에 반응하는 능력의 손상 때문일 수 있음. 자폐증은 사회적 모방능력이 없는데, 어머니와 얼굴을 맞대고 있을 때 어머니의 미소에 대한 반응으로 정상아보다는 미소반응이 적게 나타날 뿐 아니라, 미소를 지을 경우에도 어머니 쪽으로 바라보지 않고 혼자 미소. 다른 사람의 몸짓이나 행위를 모방하거나 따라하지도 못함. 모방은 아동이 사회적 관계를 이해하고, 발달시키고, 영향을 미치는 데 도움이 되기 때문에 자폐아가 모방능력이 없는 것은 왜 자폐아가 사회적 관계가 부적절한가를 부분적으로 설명할 수 있는 이유.

2. 의사소통 양식의 질적 결함 : 자폐증 아동과 청소년은 모든 형태의 의사소통 -언어적, 비언어적, 상징적 의사소통에 중요한 결함.

종단적 연구에 의하면 자폐증을 가진 성인의 20%만이 결함 없이 말을 하고, 43%는 몇 단어 또는 거의 말을 하지 않음.말을 하지 않는 경우가 거의 50%에 이르기 때문에 이들은 가끔 청각 장애자(벙어리)로 오인 받는 경우가 많음.

언어적 의사소통 : 대부분의 사례에서 말을 할 수 있는 자폐적 청소년도 정상적 대화가 안 됨. 대표적인 예가 반향음과 대명사의 전도. 문장이나 문법에 맞게 말을 할 경우에도 단조롭고 감정이 없으며 너무 구체적이어서 정상적인 대화에 적합하지 않음. 즉, 질적으로 달리 이야기. 자폐아의 언어교환은 자발성과 리듬, 상호성이 결여. 또 같은 주제를 가지고 오랜 시간 동안 계속해서 이야기. 다른 사람의 질문에 주의하지 않으며, 스스로 질문을 하는 경우는 드물고, 질문을 할 경우에는 반복해서 같은 질문을 되풀이하고 타인이 대답하는 것을 무시하고 관심이 없음. 대분의 자폐증 청소년은 간단한 지시를 따르기 어려운데 이는 아마도 질문이 무엇인지를 이해하지 못하기 때문.

① 반향음 echolalia :  정보를 교환하고 사회적 상호작용을 하는 데 언어를 사용하는 능력이 제한되어 있고, 의사소통의 장애 이외에 말하는 방법이 특이. 반향음은 말의 맥락에 상관없이 한두 단어나 전체 문장을 되풀이. 극단적으로는 상대방이 말한 것을 그대로 앵무새같이 따라하며, 상대방이 말한 것에 대한 대답은 하지 못함. 반향음은 정상적인 대화를 방해. 반향음은 단순히 의미가 없거나 분열적인 행동이 아니라 나름대로 의사소통을 하려는 진정한 시도.

② 대명사의 전도(pronoun reversal). 즉, 나 대신에 너라고 말한다. 예컨대 "나 배고파" 라고 말해야 할 때 "너 배고파"로 말하는 것이다.

비언어적 의사소통 : 한 연구에서 연구자들은 자폐증 아동, 다운증후군 아동, 정상적 학령전 아동을 대상으로 놀이에서 사용되는 의사소통적 몸짓을 관찰. 이 몸짓은 세 가지 범주로 단순한 가리키기, 조작적 몸짓("조용," "멈춰," 또는 "이리 와"등과 같은 어떤 명령을 시사하는 비언어적 손 신호를 포함), 표현적 몸짓(사랑, 당황, 또는 우정과 같은 감정과 정서를 나타내는 몸짓). 자폐증 집단은 단순한 가리키기와 조작적 몸짓에서는 다른 집단과 비슷했으나 표현적 몸짓을 사용하는 데 실패. 즉, 구체적인 표현이 아닌 추상적 정보를 시사하는 몸짓을 사용하지 못함. 자폐증 환자들이 왜 사회적 상호작용이 어려운가를 뒷받침하는 것.

상징적 의사소통 : 상징적 활동을 하고 상징적으로 생각하는 데 어려움. 2세 이후 아동들은 상징놀이를 거의 할 수 없으며 좀 더 커서는 농담을 이해하지 못함. 이러한 어려움은 상징놀이에서 중심적 역할을 하는 사회적 규칙과 관습을 이해할 수 없게 함.

3. 인지 능력의 결함

자폐아동의 76-89%가 IQ 70 이하의 손상된 지적 능력을 가지고 있음. 자폐증 환자는 언어과제보다는 비언어적, 시각 공간 과제를 수행하는 데 특별한 지적 능력

기억 : 자폐증을 해마(hippocampus)와 편도체(amygdala)의 혼합 손상으로 인한 기억상실증과 유사하다고 주장. 지금까지 수행된 연구들 간에 불일치점이 많았으나 확실한 것은 자폐증에서는 청각적인 기계적(rote) 기억만이 가능했으며, 단기 기억과 재인?이 모두 손상. 회상검사를 할 때 단서(cue)를 주면 자폐증 환자가 기억하는 데 도움.

마음 이론 : 다른 사람이 자기와는 다른 믿음, 바람, 의도를 가지고 있다는 것을 이해하는 능력, 곧 마음 이론은 영아기부터 발달하기 시작하여 3, 4세경에 확실. 자폐 아동은 마음이론 발달에 특정한 손상. 예컨대 자폐 아동은 정상적인 4세 아동수준으로 타인의 마음을 이해할 수 있을 뿐, 7세 정도의 이해 수준으로 타인의 마음을 이해하지는 못한다.

실행 기능 : 실행 기능은 미래의 목적을 달성하기 위해서 적절한 문제해결 반응준비(set)를 유지하는 능력을 포함하는 인지적 기능. 이 기능에는 계획하기, 충동 통제, 반응 억제 등이 포함된다. 자폐증 환자는 실행기능과제를 수행하는 데 결정적인 결함.

4, 행동 문제 :

자해 행동 : 자기머리 때리기, 벽에 머리 부딪히기, 손가락 또는 손 물어뜯기, 머리카락 뜯기 등의 자해 행동이 많이 관찰. 이러한 자해 행동은 정신지체인 자폐아동에게서 많이 나타나므로, 자해행동은 자폐증이라기보다는 정신지체의 기능이라고 간주하는 학자들도 있음.

수면 장애 : 다른 가족구성원보다 수면을 덜 취하며, 밤에 자주 깨어 있다고 보고. 체계적 연구는  거의 없음.

섭식 장애 : 흔하지 않은 음식을 선호하며, 음식 선호는 보통 음식의 재료에 따라 결정. 앞에서 언급된 하이네켄 소년의 경우에서와 같이 부드러운 음식을 선호하는 사례가 많음.

감각자극에 대한 비정상적 반응 : 인상적인 물건에 대해서 공포반응. 예컨대 진공청소기, TV광고, 엘리베이터, 아스팔트, 또는 옷에 대해서 공포반응. 아스팔트를 무서워하는 자폐아동은 주차장, 도로, 학교의 놀이터 등을 다니지 않으려 함. 자폐아동은 특정 소리에 반응하지 않기도 하며, 고통이나 상처에 대해 무감각하기도 하며 또 어떤 자폐증 아동은 옷이 피부에 닿을 때 과잉반응을 하기도 함.

5. 다른 하위 유형

레트 장애(Rett‘s Disorder) :

레트 장애는 생애 첫해에 시작되는 전형적인 신경학적 장애. 오스트리아의 안드레아스 레트(Andreas Rett, 1966)에 의해 기술.

DSM-Ⅳ-TR과 ICD-10은 레트 증후군를 적어도 생후 5개월까지는 정상적으로 발달하다가 그 후 과거에 배운 기술을 상실하게 되는 시기가 포함된 것으로 정의. 레트 증후군의 퇴행은 다음과 같은 다섯 개 영역에서 나타남

① 레트 증후군의 여아는 출생시에는 정상적인 머리 둘레를 가지고 있으나 생후 5개월에서 48개월 사이에 머리 성장이 감소하기 시작한다.

② 생후 5개월에서 30개월 사이에 목적이 있는 손 움직임을 상실하게 되고, 후에는 손비틀기와 손씻기와 같은 상동적인 움직임을 보인다.

③ 자폐증에서 나타난 사회적 문제점과 유사한 사회적 관계의 결함이 나타난다.

④ 레트장애는 잘 협응되지 않은 비정상적인 걸음을 걷는 특징이 있다.

⑤ 레트장애는 심하게 손상된 언어발달을 보이고 대부분 심하거나 또는 매우 심한 정도의 정신지체를 수반한다.

이 외에 얼굴 찡그리기, 이갈기, 호흡장애 (과잉호흡, 숨막히기, 공기삼키기 등)의 증상이 레트장애에서 나타난다.

아동기 붕괴성 장애 Childhood Disintegrative Disorder :

아동기 붕괴성 장애 또는 유아성 치매는 1908년 오스트리아의 헬러(Theordore Heller)에 의해서 처음으로 기술, 헬러씨 치매라고도 불림. 보통 3, 4세에 나타나서 5, 6세에 현저하게 됨. 특징적 증후는 우둔과정이 서서히 나타난다는 것. 이 증후가 나타나기 전까지는 아동은 정상적으로 발달하다가 우둔해지고, 갑자기 불안 반응이 나타나고 환각(hallucination)경향.  언어가 빈곤해져서 결국 말을 못하게 됨. 상동증적으로 얼굴을 찡그리기 때문에 얼굴 표정이 지능이 낮은 것 같지 않게 평가되기도 함. 원인으로는 뇌의 손상과 신진대사의 장애 등이 알려짐.

DSM-Ⅳ-TR 준거

아동기 붕괴성 장애는 표현성 또는 수용성 언어, 사회적 기술 또는 적응 행동, 대소변 가리기, 놀이, 운동기술 등의 분야 중에서 적어도 두 가지 이상에서 10세 이전에 학습한 능력이 임상적으로 심각한 수준의 상실을 하는 것으로 정의. ICD 준거는 발병 연령이 10세보다 더 어리게 규정되어있는 점을 제외하고는 DSM-Ⅳ-TR 준거와 같음.

역학

연령차와 성차 : 유병율은 1만명당 2-5명이라고 보고. 세계적으로 1만명당 5-10명. 일반적으로 자폐증은 여아에게서보다 남아에게서 4-5배가량 더 빈번하게 나타남. 이러한 성차는 중증 정신지체를 가진 자폐증 아동보다는 정상 또는 우수한 지적 기능을 가진 남아에게서 더 많이 나타남

사회 ·문화적 차이 : 자폐증은 보편적 현상. 이러한 현상은 영국(1976), 캐나다(1988),프랑스(1998), 일본(1988), 홍콩(1990). 스칸디나비아(1989), 러시아(1993), 크로아티아(1993)와 같은 국가에서 비슷하게 나타남. 이 연구들은 자폐증의 역학과 특징에서 사회적 ·문화적 또는 인종적 차이가 없다고 기술.

병인론 :

생물학적 요인

유전 요인 : 가계 연구에서 자폐증아와 그들 형제간의 발병 일치율은 3-5%. 이러한 일치율은 낮아 보이지만 일반 인구의 자폐증 유병율보다 100배 이상 높은 것.  21명의 자폐증 쌍생아들을 대상으로 한 연구에서 일란성 쌍생아의 일치율은 36%인 데 비해서, 이란성 쌍생아의 경우에는 한 명도 없었다는 것이 보고. 스칸디나비아의 연구는 11명의 일란성 쌍생아 중 10명(91%)이 일치한 데 비해서, 이란성 쌍생아의 일치율은 하나도 없는 결과. 최근의 연구는 자폐증 유병율이 일란성 쌍생아의 경우는 64%(36-96% 범위)인 데 비해서, 이란성 쌍생아의 경우는 9%(0-24% 범위)였다고 보고. 프레자일 X 결함(fragile X syndrome)과 자폐증과의 관계를 조사한 연구결과는 자폐증 아동이 정신지체자이기 때문에 유전적 요인이 전반적인 지적 기능을 설명.

신경학적 요인 : 자폐 환자들은 전두엽이나 이와 기능적으로 관련된 피질과 피질하 구조의 기능장애를 가진 것으로 시사. 임신과 출생과정에서 자폐증과 관련된 것으로 시사되었던 요인들, 즉 임신 중 루벨라(독일감기) 바이러스에 감염되었거나, 출생과정에서 문제가 되어 뇌 손상을 가져온 요인들은 자폐증 자체보다는 정신지체와 더 관련.

1. 자폐증의 병인론은 복잡해서 대부분 다요인적으로 접근해야 한다.

2. 자폐증 원인으로서 전통적으로 강조되어 왔던 심리적 또는 가족 요인들보다는 생물학적 요인들이 더 우세한 병인이다.

3. 임신초기의 뇌 발달이 현재 자폐증 연구 분야에서 우세하지만, 생물학적 요인이 작용하는 과정에서 아동의 증후에 어떤 영향을 미쳤는가에 대해서는 알려진 바가 거의 없다.

4.. 자폐증과 자폐아동에게 영향을 줄 만한 가족 스트레스와의 관계는 밝혀진 바 없다.

일반적으로 자폐증의 원인은 단일요인이 아니라는 것과 특히 자폐증의 하위유형의 범위에 대해서 알려진 바가 없다.

자폐증 사례(Nissen, 2002)

사례1) 교사 부부의 아들

젖먹이 때부터 아무런 정서적 반응을 보이지 않았다. 예컨대, 미소나 발버둥치는 것, 눈을 마주치는 일이 없었다. 마치 창문에 부모가 있는 듯이 창문을 똑바로 바라보는 것이다. 2세 때 아무 동기 없는 소리를 지르고 또 귀를 막고 갑자기 큰 소리를 질러대곤 했다. 3세 때는 말귀를 알아들을 수 있었으나 말을 못했다. 5세 때가 되어서야 단어를 말할 수 있었다. 그런데 단답형 '네," "아니오"로 대답할 수 있을 때만 말을 했다. 조금이라도 낯선 곳이면 심한 흥분상태를 나타냈으며 친숙한 상황이 오면 이러한 상태는 중단된다. 7세 때 구름 사이로 햇볕이 나오면 심한 불안 상태를 나타냈다. 소년은 무서워서 크게 소리쳤다. "하늘이 망가졌어요"라는 외침은 주관적으로 불안하게 느끼는 상황에서는 여지없이 나타났타.

사례2) 7세 자폐 남아와 그의 어머니

이 어머니는 자기와 남편이 수줍음이 많고 사람 사귀기를 원치 않기 때문에 그것이 아예 본성이 되어 버렸다고 보고했다. 이 남아는 6개월 때 아무런 이유 없이 소리를 질러댔으며 미소도 전혀 짓지 않고 발버둥치지도 않았으며 눈도 전혀 맞추지 않았다고 한다. 마치 살고 싶어 하지 않는 것 같아서 어머니가 몹시 겁이 났다고 한다. 애가 있는 듯 없는 듯하다는 것이다. 4세 때 말을 하기 시작했으며 첫 번째 발화 단어는 "아니"였다. 7세 때 학교 갈 능력이 없을 정도로 지능이 낮았으나 음악적 재능을 보였다. 예컨대, 수십 장의 CD 중에서 자기가 듣고자 원하는 것은 정확하게 선택했으며 어려운 작곡의 멜로디를 외웠다 예컨대, 비발디의 사계 중에서 가을(악장)을 틀리지 않고 외웠다. 모든 공간에는 항상 이 소년이 좋아하는 '구석'이 있었다. 양탄자를 말거나 의자를 높이 들어 올릴 때 공황적 흥분을 보였다. 그리고 전기 오븐의 불이 꺼지는 것과 수도꼭지 잠글 때 불안하고 긴장해서 기다리며 지켜보고 문지방과 문을 광적으로 무서워했다.

사례3) 5세 남아

병원에 입원해서 음식을 거절했는데 어머니가 집에서 먹던 접시와 식사도구(스푼, 포크 등등), 장난감 등을 갖다 주었더니 음식을 먹기 시작했다. 이 남아의 소일거리는 두꺼운 종이를 아주 작은 사이즈로 찢어서 한 곳에 쌓아두는 것이다.

사례4) 5세 남아와 어머니

이 어머니는 자기 아들이 놀면서 내던진 장난감을 제자리에 놓아줄 사람이 있을 때만 외출할 수 있었다. 이 아이는 집을 나설 때 우편함을 의식적으로 두드림과 함께 크게 소리를 지르고 잠시 중단한 후 근처 의자에 앉는 상동행동을 보였다.

사례5) 9세 남아

자폐적, 접촉 불능, 사회적으로 고립되고 잘 놀지도 못하며 유치원에서도 쫓겨났다. 왜냐하면 느닷없이 끽끽거리면서 날카로운 소리를 내고, 또 소리를 지르며 발버둥을 치기도 하고, 손을 막 흔들며 여자들(교사 포함) 가슴을 만지고 깨물기 때문. 이론적인 재능이 있고 셈도 잘 할 수 있다고 한다. 이미 13개월 때 짧은 문장을 말할 수 있었고 읽기와 쓰기를 스스로 터득했다. 그리고 끊임없이 그림을 그렸다.

사례6) 7세 남아

자폐적이고 섬세하고 마른 유아 자폐증 환자. 말을 할 수는 없었으나 언어적 표현을 이해하고 행동도 걸맞게 했다. 또래와는 놀지 않았으며 성인과의 접촉은 그들의 옷을 잡아당기는 것이었다. 이 환자는 자기가 책이나 지도, 그림 등에서 본 숫자, 철자의 조합, 물건들을 마구 써대곤 했다. 심리 치료, 특수 교육 치료 및 음악 치료를 받았는데 오랫동안 입윈해서 많이 좋아졌다.

사례7) 14세 남아

자폐적이고 정신지체아, 뇌 손상 때문에 심한 운동성 불안과 복잡한 운동적 상동형, 그리고 유전적인 공격성을 보인다. 단순한 색채로 사인펜으로만 그림 그리기를 좋아하는데 특히 그에게 큰 의미가 있는 기계를 그린다. 예를 들면 기차를 처음 보고 의미 있다고 생각해서인지 항상 기차만을 그린다

사례8) 7세 남아

자폐아로서 이미 2세 때 눈에 띄게 접촉이 없었고 감정이 없고 극단적으로 감정 이입이 없는 불안을 나타냈다. 상동형적 운동을 타나내기도 한다. 활발한 공상을 하는데 대부분 끔찍하고 잔인한 공상이다.예: 살인 또는 습격 등). 뛰어난 산술 능력이 있어서 100만까지 센다. 태양계와 인체 해부(인체 해부 그림)에 몰두하며 모든 악기의 이름을 안다.

아스퍼거 장애(Asperger's Disorder)

역사적 개관 : 아스퍼거(1944)는 '자폐증적 정신병질(Autistische Psychopathie)·을 가진 아동 네 명의 증후에 대한 자세한 기술을 책으로 출판. 그 당시 아스퍼거는 미국의 캐너만큼 주의를 받지 못했는데 이는 아마도 아스퍼거 책이 독일어로 쓰였기 때문. 50여 년이 지난 이후 DSM- Ⅳ의 편집자들은 아스퍼거 장애를 자폐증과 독립적인 것으로 분류하였으나 이 분류는 아직 의견의 일치를 보지 못하고 있음. 흥미 있는 것은 아스퍼거가 1944년에 기술했던 네 명의 아동들의 증후군은 오늘날 자폐증의 진단준거에 맞으며 그의 이름을 딴 아스퍼거 장애에 대한 것은 아니었음.

증후 및 진단 :  자폐증과 같이 아스퍼거 장애(아스퍼거 증후군)는 초기 아동기 때 나타나며 제한된 유형의 사회적 상호작용, 흥미 및 행동을 특징적으로 나타냄. 그러나 자폐증과는 달리 아스퍼거 장애는 언어지체, 정신지체 또는 인지적 발달과 적응적 기능에 문제들은 포함하지 않음.

아스퍼거 장애Asperger disorder의 DSM-Ⅳ-TR의 진단 준거

A. 사회적 상호작용의 질적 손상이 다음 중 적어도 두 가지 이상 나타날 때

(1) 사회적 상호작용을 조절하는 눈과 눈 맞춤, 얼굴 표정, 신체 자세 그리고 몸짓과 같은 여러 가지 비언어적 행동을 하는 데 뚜렷한 손상

(2) 발달 수준에 적합한 또래 관계를 발달시키지 못하는 것

(3) 자발적으로 다른 사람들과 즐거움, 관심 또는 성취를 공유하고자 시도하지 않는 것(예: 관심 대상을 다른 사람에게 보여주거나, 가져가거나 또는 지적하지 않는 것)

(4) 사회적 또는 정서적 상호 작용의 결여

B. 제한적이고 반복적이며 상동적인 유형의 행동, 관심, 활동이 다음 중 적어도 한 개 이상 나타날 때   (1) 강도나 초점이 비정상적인 한 가지 또는 둘 이상의 상동적이고 제한된 유형의 관심에 몰두하는 것

(2) 특수하고 비기능직인 틀에 막힌 일이나 의식(ritual)에 매우 고집스럽게 집착함.

(3) 상동적이고 반복적인 운동 메커니즘(예:손가락을 딱딱 꺾거나 비틀기 또는 복잡한 몸 전체 움직임)

(4) 대상의 일부분에 지속적인 몰두

C. 사회적 · 직업적 또는 기타 중요한 영역에서 임상적으로 심각한 손상이 나타남.

D. 언어에 있어 임상적으로 심각한 일반적 지체는 없음(예: 2세 경에 사용되는 단일 단어들, 3세 경에 사용되는 의사소통적 문장).

E. 인지발달에서나 또는 연령에 적합한 자조기술, 적응행동(사회적 상호작용 이외의), 그리고 아동기 때 환경에 대한 호기심의 발달에서 임상적으로 심각한 지체가 없다

F. 여러 가지 준거들이 다른 전반적 발달장애나 또는 정신분열증에 맞지 않는다.

출처: APA, DSM-Ⅳ-TR, 2000

아스퍼거 장애의 증후군은 자폐증과 유사하나 자폐증의 문제들보다 범위가 더 제한. 아스퍼거 장애는 유일한 증후가 있는 것이 아니라 언어 및 인지발달, 그리고 적응기능(자조기술) 등에서 심각한 지체가 없는 것이 특징. 실제로 아스퍼거 아동은 정상적인 기능을 가지고 있으며 다른 정상 아동들과 같은 시기에 말하는 것을 배울 수 있음. 즉 2세 경에는 단순한 단어들, 3세 경에는 단순한 문장을 사용할 수 있음. 또한 아스퍼거 아동은 인지 발달도 정상이거나 약간 지체되어 있다. 같은 또래의 정상아와 같은 수준의 환경에 대한 관심과 호기심, 자율성을 보임.

아스퍼거 장애의 문제는 주로 사회적 영역에서 나타남. 이 장애를 가진 아동과 청소년 모두 사회적 상호작용에서 심각하고 지속적인 손상. 언어 기술은 손상되지 않았으나 의사소통은 특수한 사실적 정보 교환이나 아스퍼거 장애아 혼자만이 관심을 갖는 한정된 주제에 제한. 말하는 방식이 특이해서 교과서 같이 딱딱하고 아무런 감정이 전달되지 않고 단조롭게 말함. 따라서 사람들이 보기에 이상하거나 '괴짜(eccentric)' 같아 보임. 비언어적 의사소통의 손상은 사회적 관계에서 장애를 초래. 얼굴표정, 몸짓, 어조가 대부분 제한되어 있어서 부적절하고 말하는 내용과 조화되어 있지 않음. 아스퍼거 증후군을 가진 청소년들은 관심과 활동이 제한. 왜냐하면 다른 사람의 관심과 활동과는 거리가 먼 것이기 때문. 즉, 그들의 관심이나 활동은 부적절하고 유용한 목적이 없고 다른 사람들이 관심이 없는 주제나 사물에 대해 혼자서 단조롭게 반복적으로 지껄이기 때문. 아스퍼거 증후군을 가진 아동이나 청소년은 자폐증 환자와 마찬가지로 반복적이고 상동적인 행동에 몰두해 있다(예: 머리 흔들기, 손가락 딱딱 꺾기 등). 이들의 움직임은 괴상하고 서툴고 이상하게 보이는데, 이는 아마도 조절과 협응 기능이 부족하고 또 자기들 행동이 다른 사람에게 어떻게 보일까에 대해서 의식하지 못하기 때문.

몇몇 연구에서 시사된 결과를 종합하면, 아스퍼거 장애 아동의 60%가 의학적 또는 신경학적 비정상성을 나타내며 또 임신이나 출생과정에서 병발증을 갖고 있음. 아스퍼거 증후군을 가진 사람들은 정신분열 증후군도 함께 나타냄.

유아 자폐증과 아스퍼거 증후군(자폐적 정신 병질)의 차별적 준거

	유아 자폐증 자폐적 정신병질
	Kanner 증후군	아스퍼거 증후군
발현 연령	생후 1개월~3세	2-3세
눈 맞춤	전혀 없음 또는 짧음	거의 없음
사회적 장애유형	다른 사람들을 방해물로 지각	생각에 없음
성별	소년과 소녀 모두	주로 소년
운동 발달	비교적 눈에 뜨지 않음	운동적으로 서툼
운동적 상동형	항상 나타남	빈번히 나타남
특수 흥미	가벼운 형태로만 나타남	논리적으로 연결성 없는 지식 저장 또는 수집적 경향
언어 발달	언어발달 장애, 언어불능	언어 시작이 빠름, 말하기 전에 걷기부터 함
지능	중도부터 심도의 기능저하	평균 또는 평균 이상

출처 : Nissen,2002

역학 :  아스퍼거 장애는 자폐증보다 덜 빈번함. 1만명 중 약 1명 꼴로 나타나며, 여아보다는 남아에게 더 많다고 함. 몇몇 국가에서 유사한 결과가 보고되고 있으나, 사회 ·문화적 역학에 관한 자료는 없음. 아스퍼거 장애는 자폐증과 마찬가지로 아동이 성장하는 데 따라 발달하는 만성적 상태. 학교 생활에서 아스퍼거 장애아동에게 또래들은 이상하다고 생각하기도 하고 그냥 무시해 버리기도 함. 대부분의 사례에서 이러한 문제들은 변하지 않고 청소년기와 성인기까지 지속되어서 그들 또래로부터 장애를 가진 사람으로 계속해서 차별을 받음. 그러나 다른 성인들과 다르기는 할지라도 아스퍼거 장애를 가진 사람들은 때로 비교적 정상적인 생활 가능.

병인론 : 아스퍼거 증후군은 다른 의학적 상태 또는 신경학적 증후군과 관련이 있는데, 이들은 오늘날 잠재적인 병인론적 요인으로 간주. 이들 요인들이 어떻게 아스퍼거 장애들 일으키거나 또는 촉진시키는가에 대해서는 알려진 바가 없음.

치료와 예방

치료법 : 아스퍼거 증후군을 포함한 자폐증 환자의 치료로서 종래의 행동적 치료와 약물적 치료가 있으나 일반적으로 효과가 없음. 대안적 시도로서 사회적 기술, 언어 개선을 위한 치료법들이 제안.

사회적 기술을 위한 치료 : 대부분 행동치료 프로그램은 사회적 상호작용, 상호적 놀이, 대화, 적절한 감정표현을 증가시키려는 데 목적. 우선 대화를 하기 위해서 눈맞춤, 질문하기, 적절한 어조의 사용 등이 필요. 대부분 자폐 아동에게 이러한 기술을 각각 분리해서 가르쳐야 하기 때문에 이 훈련은 대단히 시간적 소모가 많음. 즉 치료자와 자폐 아동 부모의 지속적인 인내심을 요함.

말을 할 수 있는 자폐증 아동일지라도 다른 사람과의 의사소통 문제를 가지고 있기 때문에 언어는 행동치료 프로그램의 중심적 과제, 언어를 가르치는 데에는 세 가지 방법, 곧 사건 중심 교수(incidental teaching), 자연적 언어, 시간 지연(time delay)

사건 중심 교수(incidental teaching) : 목적에 맞게 설정한 사태를 분석하는 것이 아니라 그러한 사태에서 생기는 언어를 가르치는 것, 예컨대 임상가가 아동 손에 닿는 곳에 있는 좋아하는 장난감을 언어적으로 또는 신호 언어(비언어적신호)로 가져오라고 시킴. 또 다른 예로 부모가 아동이 부모에게 자기가 원하는 것을 적절하게 요구했을 때 아동에게 원하는 것을 주고 칭찬. 그러나 이 때에 불평하거나 울면서 부적절하게 요구하면 무시해 버리는 방법.

자연적 언어 교수 : 이 교수 방법은 사건 중심 교수와 언어 모델을 결합. 예컨대 아동, 임상가, 부모가 함께 공놀이를 하면서 '공'을 말이나 신호로 하고 아동에게 그것을 반복하도록 하는 것. 아동이 단어나 신호에 가까운 반응을 하면 칭찬을 하여 보상, 대부분의 경우에는 소량의 음식이나 장난감을 가지고 놀 수 있는 기회를 줌. 자폐증 아동은 언어로 된 칭찬보다는 물질적인 보상(음식물이나 장난감 등)이 더 효과적.

시간 지연(time delay) :  아동에게 좋아하는 대상을 보여주고 그 물건을 주기 전에 언어적 또는 신호 언어 반응으로 자극하는 과정. 예컨대 아동에게 사과 하나를 보여주고 임상가나 부모가 "나 사과 가질래"라고 언어적으로 자극. 아동이 특수 단어나 문장을 따라 하도록 반복. 여러 번 반복해서 드디어 아동이 스스로 요구할 때까지 자극 사용을 점차 줄여감.

일상적인 중심 영역을 위한 치료

연구자들은 자폐증 아동이 네 가지 중심 영역, 곧 동기 유발, 주의, 자기조절, 자발성 영역에서 심각한 손상을 갖는다고 가정했었다. 중심적 영역에 대한 치료 방법이 제안. 이 영역에 대한 프로그램 개발이 시급.

특수 지료 프로그램

UCLA 유아 자폐증 프로그램(Lovaas, 1987) : 초기 자폐증 프로그램 중 가장 유명한 것. 이 프로그램은 2년에 걸친 집중적인 개별적 행동치료. 이 프로그램은 아동이 일주일에 40시간 이상을 치료자에게서 하나 하나 훈련 받음. 훈련은 직접적이고 여러 환경에서 목표 기술을 집중적으로 훈련시키는 것. 이 프로그램에 참여하지 않은 아동의 2%만이, 이 훈련에 참여한 아동의 47%가 정상 학급에 적응할 수 있었다는 결과가 보고. 심지어 이 프로그램 참가자는 통제 집단의 또래에 비해서 IQ가 30점 이상 올랐다고 함. 추후 연구에서 아동기와 청소년기까지 이 효과가 지속되었다는 것이 가장 유의할 점. 이 프로그램은 비용이 너무 비싸기 때문에 대부분 자폐증 부모에게 과중. 최근 일주일에 30시간으로 훈련시간을 줄인 수정 치료방법이 제안되고 있으며 자폐증 아동에게 기본적인 도움은 줄 수 있다고 보고

TEACCH 프로그램(Schopler, 1998) :TEACCH(Treatment and Education of Autism and Related Communication Handicapped Children)는 노스캐롤라이나 주에서 개발한 자폐증 아동을 위한 프로그램. 이 프로그램의 두 가지 특징은 첫째, 자폐증 아동의 청각적 정보보다는 시각적 정보를 개선하기 위한 것 둘째, 부모를 공동 치료자로 훈련시켜 참여시키는 것. 이 프로그램의 훈련 결과는 일반적으로 긍정적인데 이를 뒷받침할 만한 통계적 연구가 요구.

약물치료 : 전반적 발달장애를 인한 표준적 약물치료는 아직 없음. 경험적으로 검증되지 않은 약물치료는 항경련제, 다량의 비타민제, 호르몬 처방 등

예방 : 불행하게도, 자폐증과 기타 전반적 발달장애를 위한 예방법은 없음. 왜냐하면 병인론이 밝혀지지 않았기 때문. 최근 예방에 가장 근접한 것으로 조기 진단과 치료가 추천.

아동기-발병 정신분열증(Childhood-onset Schizophrenia)

의학 사전(New Gould Medical Dictionary) :  정신분열증이란 정신병의 한 가지로서 청소년기나 성인기 초기에 발병하는 일이 많고, 특징은 환경과의 관계와 개념형성에 장애가 있고 정서적 · 행동적 그리고 지능적 장애도 질적·양적으로 생기며 정신분열증에 걸린 사람은 현실을 도피하고, 감정표현이 적절하지 않으며 사고의 진행에 심각한 장애 및 퇴행성 경향(regressive tendencies)이 생기고, 환각(hallucination)과 망상(delusion)이 수반되는 수도 있다고 기술.

아동기에 발병하는 정신분열증 : 성인의 정신분열증 진단준거(DSM과 ICD)에 따라 진단. 대부분 사례에서 정신분열증은 종래 알려진 것보다 이르게 즉 아동기나 청소년기에 시작되므로, 최근 문헌에서는 아동기 - 발병 정신분열증이란 용어를 사용하는데 이는 청소년기나 성인기에 발병하는 정신분열증과 구별하기 위한 것. 전반적 발달장애와 같이 아동기 -발병 정신분열증(아래에서는 정신분열증으로 기술하겠음)은 지속적이고 만성적인 상태. 이 병은 인지, 사회, 정서 발달과 기능을 방해해서 지각과 주의, 기억, 언어, 사고, 의지, 판단, 감정 등을 왜곡시키고 방해.

역사적 개관 : 정신분열증의 연구는 19세기 초에 시작. 프랑스 의사인 필립 피넬(Philippe Pinel)은 1801년 정신병(mental illness)에 대한 자세한 기술과 정신병 환자의 인간적 처우를 주장. 중세기는 '악마가 들린 병', '신에게 저주받은 병'으로 인식되어 정신분열병 환자를 가두거나, 묶어놓고 물고문 등으로 다루었기 때문. 1860년 프랑스 의사 모렐(Morel)은 정신분열증이 청소년기 후기에 생긴다고 보고 라틴어로 인생에서 일찍이 발병한다는 의미로, 노인기에 나타나는 치매 현상과 유사하다고 하여 '조발성 치매(dementia praecox)'라고 명명함. 조발성 치매란 용어 사용은 젊은이의 치매, 즉 정신분열증과 노인의 치매를 구별하는 데 대단히 유용. 모렐은 이 병은 유전적 결함에서 생긴다고 가정. 1896년 크레펠린(Kraepelin)에 의해서 섬세하게 관찰된 연구가 보고. 크레펠린은 조발성 치매를 신진대사 장애 때문이라고 가정.

정신분열증(Schlaophrenie)이란 용어는1911년 스위스의 정신의학자인 오이겐 브로일러(Eugen Bleuler)가 처음으로 명명. 블로일러는 크레펠린의 견해와 프로이트의 정신분석학적 개념을 수용하여 정신분열증을 이해하려 했고 정신분열증의 중요 증상을 네 가지로 제안. 이는 소위 블로일러의 4A로 불리고 있다. 4A는, ① 행동의 자폐증(autism in behavior), ②연상 장애(disturbances in association), ③감정의 장애(disturbances in affect), ④ 양가성(ambivalence)이다. 블로일러는 4A 증후 이외에 환각, 망상, 정향성(orientation) 장애, 병식 결여 등이 나타난다는 것과 이 증후들은 노인성 정신병(smile psychoses)이나 매독균에 의해 발병되는 진행성 마비(general paresis)에서 더 빈번하게 관찰된다는 것을 밝힘.

아돌프 마이어(Adolf Meyer, 1959)는 크레펠린과 블로일러의 견해를 세련시켜 정신분열증을 환경에 대한 성격의 전체 반응으로 보고 병이라는 명칭보다는 정신분열 반응(schizophrenic reaction)이란 명칭을 쓸 것을 제안.

1970년대까지 정신분열증의 개념 정의가 모호, 그 후 많은 연구와 임상적 경험을 통해서 이 문제는 상당히 해소. 정신분열증의 주 특징은 아동기, 청소년기, 그리고 성인기에 따라 비교, 망상과 환각은 모든 연령대에서 주 증후, 처음 발생 시기가 아동 연령이라는 것은 예후(p.ogonosis)에 결정적 요인

증후 및 진단 : 정신분열증은 크게 두 가지로 분류. 통계적인 의미를 가진 DSM-Ⅳ의 분류와 임상적인 분류.

DSM -Ⅳ -TR 분류

정신분열증의 DSM-Ⅳ-TR의 진단 준거

A. 특징적 증후: 1개월 중 상당한 기간(성공적으로 치료된다면 그보다 짧은) 동안 다음의 증후 가운데 두 개(또는 그 이상)가 나타나야 한다.

(1) 망상

(2) 환각

(3) 혼란된 언어(예: 빈번한 탈선 혹은 지리멸렬함)

(4) 혼란된 행동 또는 긴장형 행동

(5) 음성적 증후들(예: 메마른 감정, 무논리증(alogia), 또는 무욕증(avolition))

B. 사회적 /직업적 기능 장애

C. 지속시간· 적어도 6개월 이상 장애의 증후가 계속됨

D. 분열적 정서와 기분 장애가 아닌 것

E. 약물 또는 일반 의학적 상태에 기인하지 않는 것

F. 전반적 발달장애와의 관계: 자폐증력이나 다른 전반적 발달장애력이 있다면 현저한 망상 또는 환각이 적어도 한 달 정도(성공적으로 치료받으면 더 적은 기간) 있는 경우에만 정신분열증의 부가적 진단이 가능하다.

하위 유형: 망상형(paranoid type), 해체형(disorganized type), 긴장형(catatonic type), 감별불능형(undifferentiated type), 잔류형(residual type)

출처: APA, DSM - Ⅳ -TR. 2000.

망상(delusion) : 망상은 이상하고 과장되고 불합리하며 잘못된 지속적 신념. 예컨대 정신분열증에 걸린 아동과 청소년은 그들의 생각을 전달하는 영혼이 자기들 안에 살고 있다고 믿거나, 또는 그들 생각이나 행위가 경찰, 또는 초자연적 힘, 또는 그들도 어쩔 수 없는 어떤 힘에 의해서 조종당한다고 생각하는 따위(조종 망상). 정신분열증에 걸린 아동과 청소년은 어떤 방식으로 강제로 행동하게 만들거나 자기들에게 해를 주는 힘의 희생물이라고 믿음(피해 망상). 자기의 중요성, 힘, 정체성에 대해서 과대 사고를 가지거나 (자신을 신 또는 절대자의 화신이라고 생각함, 자신이 신이 보낸 천사라고 믿는 것), 자신들이 남을 돕는 특수한 임무를 띠고 있다고 생각(과대 망상). 이는 사소한 또는 중요하지 않는 일에 대해서 커다란 개인적 의미를 귀인. (예: 특정한 TV 프로그램이 자신에게만 특정한 메시지를 전달한다고 믿는 것, 우연히 남이 웃는 것을 보고 모든 사람이 자신을 비웃는다고 생각하는 것 등 - 관계망상, 혹은 관계관념(ideas of reference), 피해 망상 혹은 피해관념(persecutory ideas). 자기 머리 안에 영혼이 살고 있다거나 또는 머릿 속에 벌레가 들끓고 있다는 신체 망상. 피해망상과 관계망상은 가장 빈번하게 관찰되는 망상.

다른 종류 : 독심 망상 또는 텔레파시 망상, 사고 전파, 사고 삽입, 사고 이탈, 카그라스 증후군,

독극물 망상, 추적 망상, 질투 망상(부정 망상), 색정 망상, 죄책 망상, 허무 망상, 빈곤 망상,

종교 망상, 최후의 심판 망상, 임신 망상, 기생충 망상 등,

환각(hallucination) : 망상이 인지적 경험인 반면 환각은 아동이나 청소년이 경험하는 지각적 경험.  착각(illusion)은 지각 대상(자극)을 잘못 지각하는 것이고, 환각(hallurinatit)n)은 지각 대상이 없는데도 불구하고 지각하는 것. 정신분열증 환자는 청각(환청), 시각(환시), 촉각(환촉), 신체감각(특히 맛과 냄새, 환미, 환후)에서 환각이 나타나는데 청각적 환각(환청)이 가장 공통적. 환청의 예로 "신의 목소리가 뭐하라고 시킨다"라든가, 또는 "멍청이, 멍청이” 소리가 계속 들리는 것, 또는 두사람 이상의 목소리로 “이렇쿵 저렇쿵 환자에 대해 험담하고 비난하는 소리”  등.

정상 환각 -입면시, 출면시 환각

환청의 종류 _ 논평 환청, 명령 환청, 대화 환청 등

망상과 환각은 다음과 같을 때 진단.

① 해당 아동이나 청소년이 속해 있는 사회적 ·문화적 ·종교적 맥락과 불일치할 때

② 전문가뿐 아니라 부모들이 보기에도 확실히 괴상하고 믿기 어려울 때

③ 현실에 아무런 근거가 없음에도 불구하고, 잘못된 생각이나 지각이 계속 지속되는 경우

양성 증상(Positive symptom)/ 음성 증상(Negative symptom) : 환청, 망상 / 무감동 무의욕증

임상적 분류 : 전통적인 정신의학자들은 정신분열증을 몇 가지 임상형으로 분류(Arieti, 1955).

망상형(paranoid type) : 망상형은 정신분열증의 증상인 사고 장애, 감정 혼란, 양가성, 자폐증 이외에 망상이 지배적인 것이 특징. 비교적 늦게 발병되며 지능지수는 높은 편, 의심이 많고 화를 잘 내며 투사 현상이 많음. 성격 황폐가 적어서 환경에 적응력이 비교적 좋은 편.

파과형(hebephrenic type) : 성격의 황폐 현상이 빠른 것이 특징. 건강염려증(hypochondriasis)과 괴상한 신체망상, 과대망상이 많고 감정적으로 우울한 편. 무감각, 부조화가 심하고, 헛웃음(silly smile), 이상한 버릇, 언어의 지리멸렬, 음향 연상(clang association) 등이 나타남.( = 해체형, disorganized type)

긴장형(catatonic type) : 처음에는 이유 없는 흥분기가 있고 흥분이 가라앉은 다음에는 긴장성 혼수(catatonic stupor) 상태에 빠져서 팔다리조차 마음대로 움직이지 못하게 되므로 옷을 혼자 입거나 식사를 할 때 도움이 필요. 긴장성 혼수상태에서는 피암시성이 강해져서 주위에서 시키는 대로 하거나 진단 도중에도 거북하고 어색한 자세를 취하여 하루 종일이라도 그 자세가 유지. 피암시성의 반대로 거부증(negativism)이 있는데 이 경우는 시키는 것과는 반대 행동. 예컨대 서라면 앉고, 눈을 감으라면 눈을 뜨는 경우가 그것 이 유형은 망상과 환각도 있고, 반향음, 반향동작(echopraxia)도 나타남.

단순형(simple type) :  발병시기가 불분명하지만 사춘기 이전에 발병되는 경우가 많고 그 이후에 증후가 심해짐. 성격이 황폐해져서 어렸을 때 똘똘했던 모습과는 많이 달라져 활동이 적어지고 집밖으로 나가려고 하지도 않고 사고가 빈곤해져 추상적 사고가 줄어들고 정신분열증의 특징인 구체적인 사고가 많아짐. 환각과 망상은 발견되지 않음. 전체적으로 보아서 이 유형의 환자는 보통 사람들보다 좀 괴상하고 부적절하며 환경에 대한 적응 능력이 부족한 편. 치료하지 않고 그대로 두면 환자들은 자립적 생활을 하지 못하고 남에게 의존해 살아야 하며 의지할 사람이 없는 경우 노숙자나 매춘부가 되기 마련. 이상의 네 가지 유형은 편의상 구분된 것이며 중간형도 있을 수 있다. - DSM-Ⅳ에서 이 유형은 삭제됨

〈분열성 인격장애 Schizoid personality disorder의 DSM-Ⅳ -TR의 진단준거〉

사회적 관계에서 고립과 대인관계 세팅에서 정서표현이 제한되어 있는 전반적 유형으로 초기 성인기에 시작되며 여러 가지 맥락 상황에서 다음의 네 가지(또는 그 이상)의 준거가 나타난다.

1. 가족의 일부분이 되는 것을 포함한 밀접한 관계를 가지려는 욕구도 없고 또 그러한 관계를 즐기지도 못한다.

2. 거의 항상 혼자 하는 활동만을 선택한다.

3. 다른 사람과의 성적 경험을 가지려는 흥미조차 거의 없다.

4. 몇몇 활동에서만 기쁨을 느낀다.

5. 1차적 친척 이외에 가까운 친구나 터놓고 얘기하는 사람이 없다.

6. 다른 사람의 칭찬이나 비판에 무심한 것 같다.

7. 정서적 냉정함과 고립, 무미건조한 감정을 보인다.

출처: APA, DSM -Ⅳ -TR. 2000.

* 분열형 인격 장애(Schizotypal personality disorder)

역학 :

연령 및 성차 : 정신분열증의 유병률은 아동 1만명 당 1명꼴.정신분열증은 여아보다는 남아에게서 더 많이 나타남. 미국의 경우 5세부터 15세 사이의 아동과 청소년 가운데 소녀와 소년의 비율은 1:2.7. 독일의 경우 세 개의 연구 결과 14세 이전의 아동 중 소녀 대 소년의 비율은 1.2-4.5로 보고되었으나, 14-21세 사이의 청소년, 청년의 성비는 거의 같았음. 미국 성인의 분열성 성격장애의 유병률은 0.8%.정신분열증 청소년은 여러 가지 심리학적 장애 동반. 정신분열증 청소년의 50-70%는 발달지체, 특히 솜씨가 없고 언어 획득이 느림. 정신분열증 청소년의 10-20%는 IQ가 낮고 정신지체도 보임. 기타 민감하고 정서장애(37%)도 나타나며, 청소년 환자의 5 -15%는 후에 자살이나 자살 시도.

〈 아동기 발병-정신분열증과 자폐증의 임상적 역학적, 발달 특징의 비교 〉

특징	아동기 발생-정신분열증	자폐증
주 증후	환각과 망상 비논리적 혼란된 언어 혼란된 운동 행동 감정적 무미건조(감정 표현이 없음) 언어의 빈곤 무의욕(의지 결여)또는 무감각	상호적 사회 상호관계의 심각한 손상 언어와 의사소통의 심각한 손상 제한된 관심 반복적이고 자기-자극적 또는 상동적 행동
지적 기능	전형적으로 정상 또는 정상이하	전형적으로 정신지체 범위에 있으나 그 범위는 우수한 지적 능력-정신지체에 이름
유병률	1만명 당 1명	1만명 당 5~10명
발병 연령	5세 이후	3세 이전
성비율	아동 남녀(2.5:1), 청소년 남녀(1:1)	남녀(4.5:1)
사회적 지위	낮은 계층에 흔함	모든 계층에서 발견됨
가족 구성원의 정신 병리	일반 인구에서보다는 1차적, 2차적 가족 구성원에서 빈번	일반 인구에서 보다는 1차적, 2차적 가족 구성원에서 빈번

사회 ·문화적 차이 :  정신분열증은 모든 국가와 문화권에서 약간씩은 다르지만 관찰. 정신분열증은 저소득층, 특히 도시 빈민층에서 빈번. 서양에서는 정신분열증은 중류나 상류에서보다는 낮은 사회계층과 소수민족에서 빈번.

병인론

생물학적 요인

유전 요인: 쌍생아, 입양아 가계연구는 정신분열증이 유전적 요인에 의한 것이라는 것을 시사

쌍생아 연구와 가계연구 : 쌍생아 중 정신분열증의 일치율은 이란성 쌍생아보다 일란성 쌍생아에서 2.5배. 정신분열증 환자의 일차적 또는 가까운 친척이, 친척이 아닌 사람들보다 정신분열증에 걸릴 위험이 높음. 특히 어머니가 정신분열증 환자인 경우에 발병률이 높음. 또한 정신분열증을 발달시킬 확률은 정신분열증에 걸린 친척의 수에 따라 증가.

입양아 연구 : 정신분열증 아동이 정상적인 부모에게 입양되어 양육되었을 때와 정신분열증 환자인 어머니에게 양육되었을 경우에 발병 확률이 같음. 정신분열증이 원인에서 환경보다는 유전 또는 생물학적 요인의 중요성을 시사.

신경생물학적 ·신경심리적 요인 :

신경전달 물질 : 신경전달물질인 도파민(dopamine)에 대한 연구가 집중. 도파민의 발견은 1950년대에 임상적으로 사용되었던 정신분열증을 감소시키는 약물(예: 크롤르프로마진, chlorpromazine)과 증가시키는 약물(예: 암페타민, amphetamine)이 알려지면서이다. 정신분열증은 뇌의 도파민 작용의 과다를 반영하는 것. 도파민이 유일하게 정신분열증의 여러 가지 증후를 적절하게 완화시킬 수는 없음.

뇌기능의 비정상성 : MRI를 사용하여 정신분열증 환자는 정상적인 또래들보다 뇌혈류량이 적다는 것을 밝힘. 정신분열증 아동과 청소년은 정보처리와 주의집중에서 비교 집단에 비해서 심각한 장애를 보였으며 특히 감각, 지각, 언어 능력에서 그러함, 즉, 뇌혈류량이 적기 때문에 정보를 빨리, 효과적으로 처리하기 어렵다는 것을 시사.

임신 및 출생중 합병증 : 정신분열증 환자 중에는 임신과 출생시 정상적이었던 아동보다 병발증을 가졌던 아동들이 더 많았다는 가설. 즉 임신 중의 임산부의 여러 가지 병이나 바이러스 감염, 조산 등의 사건들이 장애를 초래할 수 있다는 주장. 이것이 정신분열증의 원인이 될 수 있다는 것은 아직 밝혀지지 않고 있음.

가족·문화요인

정신분열증 발병의 (schizophrenogenic) 어머니 :  이러한 어머니들은 냉정하고 거부적이며 그들 자녀들을 통제하고 애정을 박탈하는 지배적인 여성으로 가정. 이러한 "어머니 -탓" 주장은 경험적으로 지지된 바 없음.

이중 이론(double-bind theory) : 이는 정신 분열증 원인을 가족, 특히 어머니와 아동간의 의사소통의 불일치한 유형에 근거하는 것. 가족 의사소통 유형을 분명하게 분류하지 못했고, 또 갈등적 의사소통은 정신분열증 환자의 가족 이외에서도 흔히 나타나기 때문에 정신분열증 원인으로 부족. 가족 역할은 정신분열증의 원인보다는 경과, 즉 진행과정에서 중요한 것이어서, 최근에는 표현 정서(expressed emotion, EE) 개념으로 연구. 표현 정서는 정신분열증 환자 가족에서 관찰되는 의사소통을 기술하는 데 사용되는 정서의 질 또는 경향을 측정. 지금까지 수행된 연구결과에 의하면 표현정서와 정신분열증과의 관계나 또는 인과관계 등에 대해 규명된 바 없음.

치료와 예방 :

아동기 -발병 정신분열증의 치료 : 약물치료와 다중형태의 치료가 추천.

약물 치료

전통적 항정신성 약물 :  최근 아동과 청소년 정신분열증 환자에게 투여해서 70%가 호전을 보인 약물로는 할로페리돌(haloperidol)과 록사핀(loxapine). 이에 대한 더 많은 연구와 검증이 필요.

비전형적 항정신성 약물 : 비전형적 항정신성 약물이라고 불리는 새로운 종류의 약물은 부작용 없이 정신분열증을 치료하는 시도에서 개발. 클로자핀(clozapine)이나 리스페리돈(risperidone)

다중 형태의 치료

약물 치료의 대안 또는 병행 치료로서 추천되는 것이 심리적 치료 이 치료에는 정신교육, 사회적 기술훈련, 교육 및 직업 훈련 그리고 가족 치료가 포함.

정신과적 교육 : 병원이나 낮 병원 치료 프로그램에서는 해당 아동과 가족 구성원에게 약물투여와 부작용을 가르침. 또 가족 구성원에게 장애 아동의 분열적 행동과 철회적 행동에 대한 책략을 알고 있어야 할 필요성을 이야기해 줌. 이러한 책략 가운데 토큰경제(token eronomy) 방법이 추천. 토큰경제 방법은 행동 교정 기법으로 아동들이 긍정적 행동을 하면 점수를 얻게 되고 부적절한 행동을 하게 되면 점수를 잃게 되는 방법으로, 이 토큰은 치료 기간이나 놀이 시간에 아동이 원하는 물건이나 또는 활동으로 교환. 토큰으로는 예쁜 꽃 모양이나 붙이기가 이용.

사회기술 훈련 : 효과적인 의사소통기술과 자기 관리, 대인적 문제해결 기술을 하는 역할 놀이의 형태를 취함. 해당 청소년을 대상으로 효과 검증 연구는 없으나, 이 프로그램에 참여한 성인들을 대상으로 수집한 자료에 의하면 높은 수준의 적응 기능을 예측할 수 있다는 것이 시사.

교육 및 직업 훈련 :  포괄적 치료 계획에는 교육과 직업훈련이 꼭 포함. 특히 정신분열증 청소년은 정신분열증으로 야기되는 제한점과 분열증을 감소시키기 위한 특수교육 프로그램이 요구. 교육 서비스와 개별화된 교육 계획은 해당 청소년의 가족, 학교, 사회복지, 정신건강 전문가들 간의 밀접한 협력이 요구.

가족 치료 :  해당 청소년의 행동을 관리하는 데 강조점을 두어야 함. 즉 부모나 양육자는 아동이나 청소년에게 책임을 질 수 있고 가족의 의사소통과 표현 정서를 증진시킬 수 있도록 해야 함.

예방 : 아동기 -발병 정신분열증은 병인론이 알려지지 않은 드문 장애이기 때문에, 예방차원의 논의는 대단히 어려움. 위험 요인을 평가할 수 있는 신뢰로운 방법을 발달시키고, 이러한 요인들이 장애의 발병을 예언할 수 있는지 여부를 결정하는 데 노력을 경주. 이러한 연구들에 의해서 정신분열증의 조기 예방과 치료의 기초가 제공될 수 있을 것임.