학교폭력예방교육 신청서 - 학생용

신청인 정 보	신청교육	□ 회복적 실천교육	□ 행복한 교실 만들기
	기 관 명		성 명
	직 책		e-메 일
	유선전화		휴대전화
	주 소

※ 학교폭력예방회복조정센터에서는 프로그램의 효과성을 알아보기 위하여 프로그램 참가자를 대상으로 익명으로 프로그램 사후 설문조사에 대한 동의를 받고 있습니다. 프로그램 사후 설문조사에 동의하신다면 아래에 체크(√)하여주시기 바랍니다.

본인은 상기 내용에 대하여 이해하였으며 위 내용에 동의합니다.
동의함		동의하지 않음

참가인원	총 명 (남자 명, 여자 명)
	학년 & 반	인원	교육희망일시 (1회기)	교육희망일시 (2회기)	특이사항
	예시) 1학년 1반	25명	3월 25일/ 10:00~11:40	3월 26일/ 10:00~11:40	지체장애청소년 2명
귀 기관에서 추진하고 있는 학교폭력예방을 위한 (회복적 실천교육&행복한 교실만들기) 대상자로 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 : (서명) 학교폭력예방회복조정센터장 귀하
※ 교육 신청을 변경 또는 취소할 시에는 일주일 전에 연락해주세요.

[붙임2]

학교폭력예방교육‘회복적 실천교육’신청서 - 학부모용

신청인 정 보	기 관 명		성 명
	직 책		e-메 일
	유선전화		휴대전화
	주 소

신청관련	총 명 (남자 명, 여자 명)
	1 집단	1안	희망일시 : 월 일 / 시 분 ~ 시 분 진행장소 : 참여인원 : 총 명(남자 명, 여자 명)
		2안	희망일시 : 월 일 / 시 분 ~ 시 분 진행장소 : 참여인원 : 총 명(남자 명, 여자 명)
	2 집단	1안	희망일시 : 월 일 / 시 분 ~ 시 분 진행장소 : 참여인원 : 총 명(남자 명, 여자 명)
		2안	희망일시 : 월 일 / 시 분 ~ 시 분 진행장소 : 참여인원 : 총 명(남자 명, 여자 명)
귀 기관에서 추진하고 있는 학교폭력예방을 위한 회복적 실천교육 대상자로 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 : (서명) 학교폭력예방회복조정센터장 귀하
※ 교육 신청을 변경 또는 취소할 시에는 일주일 전에 연락해주세요.

[붙임2]

학교폭력예방교육‘회복적 실천교육’신청서 - 교사용

신청인 정 보	기 관 명		성 명
	직 책		e-메 일
	유선전화		휴대전화
	주 소

희망 교육일시	총 명 (남자 명, 여자 명)
	1안)	희망일시 : 월 일 / 시 분 ~ 시 분 진행장소 : 참여인원 : 총 명(남자 명, 여자 명) 회복적 정의 관련 교육 참여 경험 인원 수 : 비고 :
	2안)	희망일시 : 월 일 / 시 분 ~ 시 분 진행장소 : 참여인원 : 총 명(남자 명, 여자 명) 회복적 정의 관련 교육 참여 경험 인원 수 : 비고 :
귀 기관에서 추진하고 있는 학교폭력예방을 위한 회복적 실천교육 대상자로 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 : (서명) 학교폭력예방회복조정센터장 귀하
※ 교육 신청을 변경 또는 취소할 시에는 일주일 전에 연락해주세요.