회복&또래조정 전문가 양성교육(실제과정) 신청서

※ 부산광역시청소년종합지원센터는 개인정보보호법(제정 2011. 3. 29. 법률 제10465호)에 의거, 직무연수에 참가 신청하신 선생님들의 개인정보 수집/활용 동의를 받고 있습니다. 개인정보 활용에 동의하신다면 아래에 체크(√)하여주시기 바랍니다.

본인은 상기 내용에 대하여 이해하였으며 위 내용에 동의합니다.
동의함		동의하지 않음

※ 아래의 기본정보는 교육진행 및 수료증 발급을 위하여 수집하고 있으며, 그 외의 용도로는 사용되지 않음을 알려드립니다.

실제과정 신청접수	□ 회복조정 □ 또래조정
회복조정 전문가 (이론과정) 수료번호		또래조정 전문가 (이론과정) 수료번호
교육기관
이 름		E-mail
소 속		직 위
생년월일 (*수료증 발급용)	년 월 일	연락처
계좌번호 (*교육비 반환용)	( )은행
최종학력	학교, 학과 ( 학기)
	(□학사, □석사, □박사) / (□재학, □수료, □졸업)

※시연과정은 개별로 실무자와 조율하며 신청인원에 따라 시간이 변동될 수 있습니다.

※실제과정 참가비 : 50,000원 ※입금계좌 : 부산은행 101-2038-0664-01 학교폭력예방회복조정센터

				이 력 서
				성명		한 글					생년월일
						한 자					나이	만 ( )세
				연락처		주 소					E-mail 주소
						전화번호					핸드폰
학력	대학	년 월 ～ 년 월 대학교 학과 졸업
		년 월 ～ 년 월 대학교 학과 졸업
	대학원	년 월 ～ 년 월 대학교 학과 (졸업,재학,졸업예정,수료,중퇴)
자격증	① (취득일 : . . .)								⑤ (취득일 : . . .)
	② (취득일 : . . .)								⑥ (취득일 : . . .)
	③ (취득일 : . . .)								⑦ (취득일 : . . .)
	④ (취득일 : . . .)								⑧ (취득일 : . . .)
경력	근무기간							근무처			직위		주요업무
교육 훈련 사항	기간				교육훈련명					교육시간	교육기관명				수료번호
상담관련기타활동사항	기간				활동내용					활동시간	활동기관명				활동시 직위

위의 내용은 사실과 틀림이 없습니다.

201  년   월   일

성    명  :            (서명 또는 인)